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   事故調(diào)查和事故根源分析是一門技術(shù)性較強(qiáng)的培訓(xùn)課程。本課程通過講述基本概念、小組分析討論和原理應(yīng)用等形式，讓學(xué)員充分理解相關(guān)概念和原理；熟悉掌握調(diào)查工具和事故根源分析技術(shù)；掌握收集現(xiàn)場(chǎng)證據(jù)、證人面談、根源分析、識(shí)別直接原因、間接原因和系統(tǒng)原因、制定糾正和預(yù)防措施等方面基本技巧；了解事故調(diào)查人員的任務(wù)和職責(zé)；能夠參與、組織和領(lǐng)導(dǎo)相關(guān)的事故調(diào)查，起草、完成或?qū)彶閷徟鹿收{(diào)查報(bào)告。

 

第一章、基本概念

1、生產(chǎn)安全事故

2、事故特征

3、事故原因

4、權(quán)力

5、資源

6、責(zé) 任

7、玩忽職守

8、責(zé)任事故

9、安全生產(chǎn)責(zé)任

10、重大勞動(dòng)安全事故罪

11、事故調(diào)查處理

12、事故調(diào)查處理的組織領(lǐng)導(dǎo)者

13、事故調(diào)查的原則

14、調(diào)查組的職責(zé)

第二章、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù)

1、綜合類

2、專業(yè)類：

3、其他依據(jù)

4、法律的執(zhí)行主體

5、事故主體單位

6、事故類型

7、事故等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之一：生產(chǎn)安全

8、事故等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之二：工傷

9、事故調(diào)查程序

10、《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》GB6443-86

11、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（*第493號(hào)令）

——1、 事故調(diào)查主體

——2、 事故調(diào)查組的組成

——3、 事故調(diào)查程序

——4、 事故調(diào)查之后的處理

——5、責(zé)任分析

第三章：事故調(diào)查的流程                      

1、初步反應(yīng)及報(bào)告

2、成立調(diào)查小組

3、確定事實(shí)

4、確定關(guān)鍵因素

5、確定要加強(qiáng)的管理系統(tǒng)

6、建議改善及預(yù)防方案

7、記錄及溝通事件真相

8、跟蹤

第四章、事故分析（案例）

第五章、思考對(duì)策

1、安全生產(chǎn)法制建設(shè)的全面完善和落實(shí)

2、企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的全面實(shí)施

3、信息化對(duì)監(jiān)管監(jiān)察工作的重要技術(shù)支撐

 

第一章：RCA技術(shù)管理

一、RCA的簡(jiǎn)介

——起源

——用途

——背景

——目的

——根本原因

——根本原因的判斷

——RCA核心價(jià)值

——RCA的步驟：5Y法

——RCA理論基礎(chǔ)：瑞士奶酪模型

——事故法則（海因里希法則）

——海因里希連鎖

——人禍猛于天禍

——預(yù)防終于搶險(xiǎn)

二、RCA在事故分析中的應(yīng)用（事故處理流程）

1、處理流程

2、信息收集

3、訪談策劃

4、訪談過程

5、RCA相關(guān)概念

6、事件分析方法介紹

7、工作分析方法介紹

8、變化分析步驟：事出必有變

9、單一故障變化分析法

10、變化分析工作單

11、變化分析實(shí)例

12、屏障分析

13、屏障分析實(shí)例

14、故障樹法

15、RAC事故分析報(bào)告的編寫

三、RAC在工廠中的應(yīng)用

1、何為問題

2、問題的分類

3、企業(yè)常見的問題

4、企業(yè)常見問題錯(cuò)誤解決方式

5、問題的系統(tǒng)思維方法

6、RCA的步驟

7、問題的應(yīng)對(duì)方式

四、RCA全面性問題解決方法步驟

一、發(fā)掘——1、發(fā)掘頭腦風(fēng)暴、面談

2、方向缺點(diǎn)、優(yōu)點(diǎn)、希望、特性列舉

3、整理KJ法、系統(tǒng)圖、魚骨圖

二、定義——4W(whatwhenwherewho)

三、原因分析——1、數(shù)據(jù)情報(bào)特性要因圖、檢查表、柏拉圖

2、語言情報(bào)特性要因圖、系統(tǒng)圖、KJ法、5y

四、對(duì)策擬定——1、頭腦風(fēng)暴、系統(tǒng)圖、特性要因圖、對(duì)策表

2、處置對(duì)策、指標(biāo)、治本對(duì)策

3、可控制層、范圍

五、決策分析——目的、限制、評(píng)估決策矩陣法、多數(shù)表決法

六、效果確認(rèn)——推移圖、柏拉圖

七、再發(fā)防止與模式建立——1、標(biāo)準(zhǔn)化 質(zhì)量履歷、問題對(duì)策

2、模式化QC story、FTAPDPC系統(tǒng)圖、矩陣圖

第二章：RCA(事件原因分析方法)(說明：這部分是課程主要內(nèi)容，主要是IAEA所推薦使用的事故原因分析方法，課程具體講授內(nèi)容會(huì)根據(jù)行業(yè)特點(diǎn)以及企業(yè)的實(shí)際需求，有針對(duì)性的處理)

一、概述

二、根本原因分析方法

2.1 HPES-人員績(jī)效增強(qiáng)系統(tǒng)

2.2 MORT-管理疏忽與風(fēng)險(xiǎn)樹

2.3 ASSET-重大安全事件評(píng)價(jià)組

2.4 來源于HPES的RCA方法

2.5 SOL-通過組織上的學(xué)習(xí)保障安全

2.6 TRIPOD

2.7 STEP-事件時(shí)間序列圖

2.8 補(bǔ)救型事件調(diào)查系統(tǒng)

2.9 HF-兼容的RCA方法

2.10 3CA-控制變化原因分析

2.11 HPEP-人員績(jī)效評(píng)價(jià)過程

2.12 PROSPER-運(yùn)行安全績(jī)效經(jīng)驗(yàn)審查過程有效性的同行評(píng)估

三、 基于PSA的事件和先兆分析法

3.1 ATHEANA

3.2 RASP

四、確定性安全分析

五、安全文化影響評(píng)估